Система ОМС в РФ
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).
Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Обратите внимание
В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В 2017 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 11 641,0 рублей, что на 556,4 рубля (5,02 %) больше, чем в 2016 году.
При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 17 741,6 рубля, что на 1 369,0 рублей (8,36 %) больше, чем в 2016 году, на 1 неработающего — 7 256,8 рублей, снижение по сравнению с предыдущим годом составило 5,5 рубля или 0,08 %.
Доходы бюджетов ТФОМС в 2017 году сформированы в объеме 1 726,8 млрд. рублей, что на 89,1 млрд. рублей или 5,4 % больше, чем в 2016 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1 537,2 млрд.
рублей, являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 104,7 млрд. рублей (6,1%).
В 2017 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9142 медицинских организаций, 43 страховые медицинские организации (СМО) и их 209 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.
В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2017 году поступило 1 494,5 млрд. рублей (что на 5,5% больше чем в 2016 году) или 94,8 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 15,5 млрд. рублей (1,0 %).
Важно
В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2017 году 98,5 % (1 545,8 млрд.
рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи.
На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 17,6 млрд. рублей, или (1,1%).
В 2017 году в медицинские организации поступило 1 619,8 млрд. рублей, что на 6,5% больше чем в 2016 году. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2017 году составило 1 611,4 млрд. рублей, что на 4,9% больше чем в 2016 году.
В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,8%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,5%, продуктов питания – 1,4%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 19,2%.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2016 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,3 млн. работающих и 85,2 млн. неработающих граждан.
Медицинское страхование в России — особенности и система, виды программ, обязанности сторон по ОМС
Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.
Что такое медицинское страхование
Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья.
Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств.
Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.
Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:
Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.
Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.
Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:
Система ОМС
Субъекты ОМС:
Объекты ОМС:
Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры.
Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи.
Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.
Схема работы
Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:
Территориальные программы
В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС).
Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС.
Совет
При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.
Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.
Договор ОМС
Обязанности застрахованного лица:
Обязанности медицинской страховой организации:
Полис обязательного медицинского страхования
Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:
- Гражданам России – без ограничения срока действия.
- Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
- Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
- Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
- Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.
Добровольное медицинское страхование
Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:
- стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
- косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
- лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
- персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).
Для граждан России
Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.
Для иностранных граждан
Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России.
Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан.
При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.
При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной.
Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца.
Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.
Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.
Видео
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России: сущность, цели, основы функционирования
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.
Обратите внимание
Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.
В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения.
Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [11, стр. 63].
Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.
Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.
С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.
Важно
Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования – и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.
К ним относятся:
- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
- стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.
Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.
В научной литературе [4, стр. 470] объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.
В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.
Экономическая база медицинского страхования — априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.
Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента.
Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).
Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Список использованной литературы
Законодательные и нормативные документы
Совет
1. Конституция Российской Федерации.
2. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1.
3. Федеральный закон от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах»).
Учебники и монографии
4. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник. – М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2000.
5. Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система России: Учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2000.
6. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.
7.
Самсонов И.Ф., Баранникова Н.П., Строкова И.И. Финансы на макроуровне: Учебное пособие для вузов. – М.: Высшая школа, 2000.
8. Теория и практика страхования. – Учебное пособие –М.: Анкил, 2003.
9. Финансы: Учеб. пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалёвой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.
: Финансы и статистика, 2001.
10. Финансы: Учебное пособие. М.: Издательский Дом «Социальные отношения», 2003.
Материалы периодических изданий
11. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. — 2004. — N 2. — С.57-64.
12. Итоги работы системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2001 год // Мед. газ. — 2002. — 19 июля. — С.4-11.
13. Зиборова И.В. Обязательное медицинское страхование и его роль в решении экономических проблем здравоохранения // Вестник Московского Университета. Сер. 6. Экономика. 2000, №1.
14. Мелянченко Н. Российская система обязательного медицинского страхования: иллюзии и реальность // Деловая жизнь. — 2003. — N 3-4. — С.25-36.
15. Наумова Н. Обязательное медицинское страхование: мнения профессионалов // Экономика и жизнь. Июнь 2002, №11.
Обратите внимание
16. Папырина Г. ОМС позволило выстоять российскому здравоохранению: Итоги науч. — практ. конф., посвященной 10-летию системы обязат. мед. страхования // Мед. газ. — 2003. — N 44 (июн.). — С.4-5.
17. Решетников А.В. Обязательное медицинское страхование: резервы и парадоксы возможностей / А.В.Решетников, С.А.Ефименко // Рос. здоровье и общество. — 2002. — 29 нояб. — С.7.
18. Решетников А. Страхование здоровья // Московская правда, 15 января 2003 г.
19. Таранов А. Здоровье стоит денег // Экономика и жизнь. Ноябрь 2001, №47.
20. Некоторые проблемы современного состояния отечественной системы обязательного медицинского страхования. Сборник научных статей. www.rusmedserv.com
21. Учат ли нас уроки истории? И.А. Тогунов, www.rusmedserv.com/zdrav
22. Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. С. М. Гордиенко, www.rosmedstrah.ru
Система обязательного медицинского страхования в РФ
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – одна из составляющих системы социального страхования в Российской Федерации. Система медицинского страхования в РФ создана более 20 лет назад вместо бюджетного здравоохранения, принятого в СССР.
Система обязательного медицинского страхования
Система медицинского страхования в РФ гарантирует россиянам оказание бесплатной медицинской помощи (в пределах накопленных взносов). Современная система обязательного медицинского страхования действует на основании одноименного Федерального закона от 2010 г. В ней принимают участие граждане РФ, страхователи, страховые медицинские организации (СМО) и медучреждения.
Кроме того, в систему медицинского страхования в РФ входят Федеральный (ФОМС) и территориальные фонды ОМС. ФОМС – неприбыльное государственное учреждение, выступающее в системе обязательного медицинского страхования страховщиком и контролирующим органом.
Взносы в систему медицинского страхования в РФ перечисляют страхователи: за трудоустроенных граждан РФ – их работодатели, за неработающих – исполнительная власть.
Система обязательного медицинского страхования призвана обеспечить жителям РФ бесплатную медицинскую помощь:
- по всей стране – в рамках Базовой программы ОМС (независимо от места регистрации)
- в пределах субъекта России, в котором получен полис ОМС – в объёме Территориальной программы.
Виды и объёмы медицинской помощи, положенные застрахованным гражданам, перечислены соответственно в положениях о вышеупомянутых программах. Помощь застрахованным лицам оказывается исключительно в тех в медорганизациях, которые участвуют в системе обязательного медицинского страхования.
Система медицинского страхования в РФ: полис ОМС
Полис ОМС – это документ, свидетельствующий о факте заключения между СМО и медучреждением соглашения об оказании медицинских услуг его владельцу (физлицу). В системе медицинского страхования РФ участвуют все без исключения россияне.
Полисы ОМС, которые бесплатно выдают физлицам СМО, представленные на российском рынке страхования, являются бессрочными.
Согласно условиям системы обязательного медицинского страхования каждый россиянин имеет право лишь на один полис, который в случае смены фамилии (ФИО) переоформляется в течение месяца.
Важно
Как мы уже отмечали, полис действует во всех субъектах РФ и находится при этом на руках у своего владельца.
Обязательное медицинское страхование — обзор понятия + практика
Кто предлагает услуги ОМС на выгодных условиях? В чем особенности обязательного пенсионного страхования? Какие функции выполняет Фонд обязательного медицинского страхования?
Здравствуйте, уважаемые читатели! С вами эксперт интернет-журнала «ХитерБобер» и обладатель страхового полиса системы ОМС — Виктор Голиков.
Система медицинского страхования общедоступна и обязательна. Поэтому знать о базовой структуре, понимать как устроено и работает социальное обеспечение врачебными услугами необходимо каждому жителю России.
Поэтому располагайтесь поудобнее, мы начинаем прямо сейчас!
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это комплекс государственных мер, направленных на оказание необходимых медицинских услуг населению. Включает в себя систему правовых актов, экономических и организационных решений по реализации гарантий всеобщей медицинской помощи.
Этот вид обязательного социального страхования гарантирован государством и определяет объем и качество оказываемых медицинскими учреждениями бесплатных услуг.
Правительством утверждена базовая программа объявляющая всеобщность, обязательность и перечень видов медицинской помощи на всей территории России. На основе базовой программы органами исполнительной власти разрабатываются и утверждаются в регионах нашей страны территориальные (расширенные) программы ОМС.
Это означает, что государство на законодательном уровне обусловило необходимое медицинское вмешательство от обычной «неотложки» и травмпункта до высокотехнологичных случаев и тонкой хирургии. Пациент имеет право на помощь без ограничения по стоимости оказываемых услуг. Для проведения медицинских процедур необходимо лишь подтверждение или назначение лечащего врача.
Совет
Помощь жителям регионов, оказывается по территориальной программе данного округа. При этом, житель приехавший из другого субъекта РФ, может рассчитывать только на базовую программу помощи.
Воспользоваться правом бесплатной медпомощи могут все застрахованные лица, к которым принадлежат:
- граждане Российской Федерации;
- иностранные граждане (временно или постоянно проживающие на территории РФ);
- лица без гражданства (временно либо постоянно проживающие на территории РФ);
- лица, имеющие ходатайство о присвоении или статус «беженца».
Являясь участником единой страховой системы, вы получаете страховой медицинский полис. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи местных территориальных фондов. При этом вы должны иметь при себе оригиналы документов, удостоверяющих личность, или нотариально заверенные копии, если вы получаете полис для других членов семьи или просто для друзей и знакомых.
На сайте есть подробные статьи «Страховой медицинский полис» и «Полис ОМС».
Обеспечением гарантий обязательной медицинской защиты населения занимается некоммерческая финансово-кредитная организация — Федеральный Фонд ОМС. Непосредственными же страховщиками «на местах» выступают компании, реализующие свою деятельность в регионах Российской Федерации.
Все получаемые от деятельности фонда доходы направляются на укрепление финансового состояния ОМС, контроль и аккумулирование финансовых средств для дальнейшего выполнения программ здравоохранения России.
Читайте обзорный материал о том, что такое страхование.
2. Каким бывает обязательное медицинское страхование — ТОП-5 основных видов
Итак, мы выяснили, что такое ОМС и как его получить! Теперь рассмотрим различные виды гарантированной защиты резидентов Российской Федерации.
Вид 1. Страхование путешествующих за границу
Во многих странах необходимым условием для получения визы является страхование путешествующих за границу. Помимо обязательной страховки, возможно добровольное медицинское страхование.
Полис защиты здоровья гарантирует вам своевременную организацию и оплату медпомощи в любой стране мира без опустошения вашего кошелька! И если отпуск или деловая поездка омрачится каким-то недугом — это не будет болезнью ваших финансов.
О страховании путешествующих за границу и туристическом страховании в нашем журнале есть отдельные статьи.
Той же теме посвящён материал «Страховка для визы».
Вид 2. Страхование иностранных граждан
С 2016 года в России этот вид социальной протекции иностранных граждан — обязательное условие для законного пребывания в России.
Оформляется при въезде на весь планируемый срок вне зависимости от целей прибытия. Кроме того, этот вид страхования будет подтверждать законность права пребывания на территории РФ.
Новорожденных надо страховать в обязательном порядке по полису матери в течение 30 дней с момента появления на свет и до получения свидетельства о государственной регистрации рождения.
Затем родителям нужно обратиться в страховую медицинскую организацию для получения полиса ОМС на ребенка.
Вид 4. Страхование детей
С момента получения свидетельства о рождении страхованием детей занимаются родители или законные опекуны ребенка вплоть до их совершеннолетия. Также при достижении полной дееспособности меняется статус иждивенца. В таком случае молодые люди вправе сами выбрать свою страховую компанию.
Относится к социальному пакету, предоставляемому работодателем. Необходимо при трудоустройстве. При начислении заработной платы служащему перечисляются пенсионные взносы в Государственный Пенсионный Фонд РФ.
Однако же работник может самостоятельно определить судьбу своих отчислений, передав право на управление накопленными средствами негосударственному пенсионному фонду.
Обратите внимание
Больше информации — в статье «Страхование жизни».
Смотрите полезное видео, в котором раскрыты вопросы обязательного пенсионного страхования.
3. Кто оказывает качественные услуги ОМС — ТОП-7 компаний с лучшими условиями страхования
На территории Российской Федерации работает свыше 200 компаний, оберегающих здоровье россиян. Давайте рассмотрим наиболее значимые из них
1) РЕСО-МЕД
Одна из ведущих страховых медицинских организаций. Входит в группу РЕСО. Взаимодействует с более чем 2000 медицинских учреждений и ведущих научных медицинских центров РФ. Акцентирует свою деятельность на индивидуальной работе с клиентами. Работает круглосуточная «горячая линия». Есть возможность оставить электронное сообщение на сайте компании.
2) Согласие-М
Страховая компания работает исключительно на территории г. Москвы и Самарской области. Осуществляет полный комплекс услуг по обязательному медицинскому страхованию. Одной из первых организаций начала выпуск электронных полисов ОМС на пластиковых носителях. На странице компании работает «обратная связь».
3) МСК-Медстрах
Опытнейшая группа компаний по медицинской и социальной защите населения. В январе 2016г. отпраздновала свой 25 летний юбилей. Работает на территории Москвы и Московской области. Заказать и оформить страховой полис можно круглосуточно 7 дней в неделю, в том числе и через Интернет.
4) Росгосстрах-Медицина
Крупнейший в России фонд социального страхования. Для успешной и квалифицированной деятельности на территории РФ работает свыше 1000 региональных представительств. Каждый седьмой житель России получает доступную и бесплатную помощь благодаря группе Росгосстрах.
5) СОГАЗ-Мед
Удерживает лидирующие позиции на протяжении многих лет среди страховых медицинских организаций. Постоянно расширяет и увеличивает свое региональное присутствие. Сейчас под вывеской «СОГАЗ-Мед» аботает около 700 подразделений в 40 субъектах Российской Федерации. Уверенный лидер на территории Дальневосточного федерального округа.
6) Альфа-Страхование
Входит в тройку лидеров на рынке страхования. Работает более 270 представительств в регионах России. Обслуживает около 435 тыс. предприятий и крупных корпораций. Компания обладает универсальным портфелем услуг, насчитывающим более 100 продуктов. Помимо обязательного медстрахования, занимается защитой граждан на добровольной основе.
7) Ингосстрах-М
Входит в состав страховой группы ИНГО. Отличается международной направленностью своей деятельности. Компания входит в десятку лидеров ОМС и осуществляет свою деятельность на территории 19 субъектов России. Ставит своей задачей создание глубоко интегрированного страхового содружества.
В таблице представлены основные показатели медицинских компаний:
4. За что отвечает Фонд обязательного медицинского страхования — основные функции организации
За выполнением основных задач ОМС наблюдает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)
Функция 1. Аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхования
Фонд капитализирует и распределяет поступающие отчисления страховых взносов. Средства фонда формируются из отчислений по полису ОМС, которые составляют 3,6% от оплаты труда, причем 3,4% уходят на счета территориальных фондов и 0,2% перечисляются Федеральному Фонду.
За неработающих граждан взносы уплачивает государство. Страховые средства перечисляются и хозяйствующими субъектами в соответствии с Законом РФ.
Из сложившегося бюджета направляются денежные потоки в территориальные фонды для формирования оплаты необходимого объема медицинских услуг.
Функция 2. Обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС
Основное направление деятельности фонда соцстрахования — сосредоточение финансовых активов для стабильного и эффективного выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд накапливает, перераспределяет и своевременно направляет выплаты для финансирования территориальных программ ОМС. Накопленные средства расходуются также на улучшение качества услуг здравоохранения в целом.
Нужно понимать, что ФФОМС, отвечает за баланс между объемом и качеством оказываемых услуг. Контролируя финансовые потоки, он и создает условия для выполнения программ медицинской помощи.
Функция 3. Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан
Третья основная функция ФФОМС — контроль здравоохранительных учреждений и обеспечение прав застрахованных лиц. Каждый участник программ медицинского страхования в России имеет законное право воспользоваться необходимой услугой по сохранению своего здоровья. Медицинские учреждения обязаны предоставлять услуги по программе ОМС каждому, кто приобрел страховой полис.
Разбор жалоб, случаи необоснованного отказа в медпомощи, претензии о качестве и объеме услуг — все это контролируется Федеральным фондом и доступно для каждого имеющего страховой полис ОМС.
5. Заключение
Подведём итоги. Система обязательного медицинского страхования с новыми правилами оформления и применения полиса ОМС действует на всей территории России с 2011г.
Страховые полисы дают право на бесплатную медицинскую помощь в полном объеме и не имеют ограничения по сроку действия. Дополняя ОМС, в РФ действует добровольное медицинское страхование, позволяющее получать более квалифицированные лечебно-профилактические услуги, не входящие в программу Обязательного страхования.
Как бы там ни было, но система введена на государственном уровне. Поэтому остается только развивать и совершенствовать далее механизмы управления всеобщей врачебной помощи. Как говорится, если тебе достался лимон, сделай из него лимонад.
Наш журнал желает своим читателям здоровья и благополучия! Ждём от вас оценок статьи и комментариев к прочитанному.
Система обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в России: состояние, развитие, проблемы и перспективы
В статье проанализированы действующие системы медицинского страхования России и ведущих стран мира. Показаны недостатки и преимущества бюджетно-страховой модели обязательного медицинского страхования (ОМС). Выявлены актуальные проблемы финансирования системы здравоохранения.
Проанализирована современная нормативная правовая база, особенности взаимодействия между субъектами медицинского страхования. Проведена оценка количественных характеристик страховых премий по ОМС за2014–2015гг., оценена емкость рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг.
Выявлены проблемы взаимодействия субъектов страхового дела в регионах России.
Развитие российского общества на современном этапе характеризуется экономическими, организационными и функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования.
Формирование цивилизованного рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов затрагивают интересы каждого человека. Главная цель модернизации российского здравоохранения – доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) играет сегодня ключевую роль в решении этой задачи. В нашей стране в настоящее время эта система находится на этапе становления.
Общепризнано, что важнейшее национальное богатство, от которого во многом зависит уровень развития общества в целом, заключается в здоровье населения.
В этом контексте понятен растущий интерес к проблематике социальной за- щиты населения, к здравоохранению и, в частности, к сфере медицинского страхования как в развитых, так и развивающихся странах.
Важно
В последние годы ученые и специалисты значительное внимание уделяют вопросам организационно управленческого характера в сфере медицинского страхования. В работах отечественных и зарубежных ученых нашли отражение теоретические проблемы отраслевого и регионального финансирования социальной сферы и здравоохранения.
Право на здоровье, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно нашло свое закрепление в конституциях стран мира. В международном масштабе право на здоровье было признано в 1948 г.
, когда Организация Объединенных Наций во Всеобщей декларации прав человека провозгласила право каждого на такой жизненный уровень (включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание), который необходим для поддержания здоровья его самого и его семьи (ст. 25).
Проблемы охраны жизни и здоровья, защиты прав пациента получили свое отражение и в ст. 41 Конституции Российской Федерации. В то же время развитые страны столкнулись с тем, что право на охрану здоровья, признаваемое в числе основных прав человека, реализуется не в полной мере. Возникло противоречие: с одной стороны, растут затраты на медицинское обслуживание ,а с другой – качество здоровья населения не улучшается. Увеличивается неравенство в сфере здравоохранения. Это обусловило необходимость реформирования национальных систем здравоохранения.
Анализ существующих моделей здравоохранения зарубежных стран показал, что идеально работающих страховых систем не существует. Обязательное медицинское страхование, являющееся составной частью государственного социального страхования, было введено в 1991 г. после известных политических и социально-экономических преобразований на территории бывшего СССР [3].
В ситуации резкой смены политической и экономической структуры государства возникла необходимость в кратчайшие сроки разработать и внедрить новую модель финансирования здравоохранения, поддержать всю его инфраструктуру на соответствующем уровне.
В результате был сделан важный и необходимый шаг в направлении от советской модели государственно-бюджетного здравоохранения к российской модели бюджетно-страхового здравоохранения. Практическое внедрение системы ОМС в России во многом связано с именем Э.А.Нечаева, который в то время был министром здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
Реформирование российской государственной системы здравоохранения идет почти 19 лет, но, по нашему мнению, несоответствие управленческих и экономических механизмов его функционирования, недоучет традиций в организации отрасли до сих пор поддерживают кризисное состояние в ней.
Здравоохранение развивается не только с учетом потребностей населения в здоровье, но и в соответствии с возможностями общества по удовлетворению этих потребностей. Рыночные отношения диктуют необходимость определенных перемен и в организации здравоохранения.
Совет
Закон о медицинском страховании граждан декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» всем гражданам России.
Фактически бесплатное лечение с момента принятия этого документа осуществляется лишь в «объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования», а это автоматически привело к значительному расширению платных медицинских услуг, доступных далеко не всем.
Основную часть населения страны составляют люди со средним и низким достатком. Они могут тратить на поддержание здоровья лишь весьма скромные средства, в основном пользуются услугами, предоставляемыми по полису ОМС.
Незначительное число состоятельных россиян готово оплачивать свое лечение из личных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющего расширить объем медицинской помощи, получить сервисные услуги в учреждениях здравоохранения, в том числе за рубежом.
Система ОМС является формой организации страховых фондов и обеспечения гарантий предоставления гражданам медицинской помощи в рамках территориальных программ. Тем самым финансирование здравоохранения частично закладывается в себестоимость продукции и услуг, а также в платежи местных бюджетов.
В отличие от классического страхования страховой фонд ОМС формируется не непосредственно у страховой организации, а у федерального и территориальных фондов ОМС, выступающих в качестве органов государственного управления.
К страховщику взносы поступают, по сути, уже из своеобразного централизованного источника, и его права в отношении этих средств также сильно ограничены.
Контроль за выполнением страховщиком установленного порядка расходования средств ОМС осуществляют органы территориальных фондов ОМС (с применением финансовых санкций при обнаружении нарушений).
Непременным условием осуществления деятельности по ОМС законодатель называет и ее строго некоммерческий характер.
Обратите внимание
Действующая нормативная правовая база в сфере ОМС, несмотря на достаточное количество правовых актов, принятых на всех уровнях государственной власти, нуждается в существенных доработках, учитывающих современные социально- экономические реалии.
Лечение по ОМС работающих людей оплачивается за счет единого социального налога, оплата лечения пенсионеров и неработающих осуществляется из региональных бюджетов. Такой порядок финансирования приводит к тому, что в некоторых регионах оплата медицинских услуг в рамках базовой программы государственных гарантий осуществляется не в полном объеме.
Требуется уточнение порядка и объема финансирования дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, исключение нерационального и нецелевого использования средств ОМС во всех звеньях системы.
Слабо разработаны и практически не используются возможности привлечения дополни- тельных ресурсов в систему ОМС. Что касается страховых премий по ОМС, то они выросли в 2011 г. на 47%, в 2012 — на 41, в 2013 — на 43, в 2014 – на 36, в 2015 г. – на 17% и составили 464,349 млрд руб.
Коэффициент выплат по ОМС колеблется в пределах 93–96% [5]. В настоящий момент на рынке ОМС работают 109 страховых организаций, при этом численность застрахованных по договорам ОМС составила 141 млн чел. т.е. почти все население Российской Федерации (142 млн чел.).
Доля работающих граждан, взносы за которых вносятся работодателями, в общем числе застрахованных остается стабильной и составляет от 40 до 42%.
Медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В целом для системы здравоохранения характерны наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования издержек.
Это обстоятельство сказывается на деятельности всех медицинских страховщиков – как в части ОМС, так и ДМС.
Важно
Для того, чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, надо, на наш взгляд, решить 2 задачи: во-первых, усилить позиции ОМС и, во-вторых, оптимальным образом сочетать функции ОМС и ДМС, что должно придать дополнительный стимул развитию ДМС.
Недостаточное финансирование программ ОМС влечет за собой Медицина катастроф неполное покрытие услуг в рамках базовых программ, что, в свою очередь, снижает качество страховой защиты в этом секторе.
Кроме того, регламентированная законодательно конкурсная схема выбора страховщика для обслуживания программ ОМС не содержит четких критериев отбора. В итоге страховые компании, имеющие установленные государством тарифы по ОМС и определенный набор услуг, лишены возможности усилить свои конкурентные позиции.
В настоящее время все участники рынка ждут серьезных изменений в масштабах всей системы ОМС после принятия нового федерального закона об ОМС.
Государство заинтересовано, чтобы все граждане были здоровы и трудоспособны, а если заболели, то получили медицинскую помощь и лечение как можно быстрее и дешевле. Гражданин также заинтересован быть здоровым, а если заболел, то тоже хочет вылечиться как можно быстрее, но уже — дороже, поскольку сформировалось четкое убеждение: хорошее лечение дешевым быть не может.
А система здравоохранения заинтересована, как любая корпорация, в своем развитии (новые рабочие места, новое оборудование и т.п.), т.е. в увеличении ассигнований.
Безусловно, доходность ОМС может быть спорной, это в большей степени зависит от ситуации в конкретном регионе Российской Федерации, взаимодействия между госструктурами, страховщиками и территориальными фондами (ТФ) ОМС, от надзорной функции .
Однако для крупных страховщиков, имеющих резервы занимающих прочные позиции на рынке, в том числе и региональном, рынок ОМС является интересным для работы, так как ОМС – это социальный вид страхования, и его объемы всегда гарантированы государством. Система ОМС дает достаточно достоверную статистику потребления медицинских услуг, которая может использоваться при актуарных расчетах в других видах страхования и при построении долгосрочных перспективных моделей развития медицинской отрасли.
Таблица 1. Основные различия между ОМС и ДМС
№
Обязательное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование
1
Является обязательной частью государственного социального страхования
Производится по желанию гражданина или его работодателя
2
Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи
Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных
3
Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков
Производится оплата по договору
4
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий
Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой организацией самостоятельно
5
6
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике
Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
7
Система контроля качества определяется государственными органами
Система контроля качества устанавливается договором
Текущие проблемы рынка медицинского страхования:
