Эволюция стоматологических кресел

Новое стоматологическое кресло способно определить состояние пациента

За последние 300 лет стоматологические кресла стали более комфортными, совершенными и технологичными. До 17 века для удаления зуба пациента садили на пол, а врач плотно зажимал его голову коленями.

Иногда больного усаживали на обычный стул, чтобы избавить врача от усталости, но это вошло в привычку только в начале 1700 годов.

Выдающийся французский стоматолог Пьер Фошар посчитал, что осмотр и удаление зубов нужно проводить в сидячем положении, тем самым, задав новый врачебный стандарт.

Ниже представлена краткая эволюция стоматологического кресла.

Первое кресло 1790г.

Первое стоматологическое кресло сконструировал Жозе Флагг, переделав классический Виндздоский стул для письменного стола. Чтобы сделать предмет более удобным для пациента, Флагг добавил к нему подголовник, регулируемый по высоте. Также он снабдил кресло подставкой для медицинских инструментов.

В начале 18 века в Америке появился прототип первого стоматологического кресла с возможностью регулировки – под кресло-качалку подкладывалось подходящее полено, фиксирующее его наклон.

Кресло Джеймса Снелла 1832г.

Англичанин Джеймс Снелл изобрел первое кресло с возможностью регулировки спинки и сиденья. При этом наклон спинки автоматически приводил к подъему подножья. Сегодня кресло Снелла можно увидеть в коллекции музея Ворда.

Со временем стало очевидно, что и пациенту, и врачу требуются более удобные и гибкие условия. Так некоторые стоматологи разрабатывали и создавали индивидуальные стоматологические установки. И только в середине века производители стоматологических товаров выпустили целую линейку богато украшенных стоматологических стульев с регулируемым подголовником, подножкой, опорой для спины и сидения.

Кресло Перкинса 1855г.

Перкинс изобрел кресло с шарнирным креплением, позволяющее наклонить и зафиксировать его в этой позиции. Тем не менее, требовались большие физические усилия, чтобы изменить положение кресла во время работы. Стоил такой предмет 90 долларов.

Кресло Аска 1859г.

Первое стоматологическое кресло, в котором врач мог регулировать наклон сидения назад и вперед без особых усилий.

Кресло Уиткомба 1860г.

Первое кресло, в котором регулировалась высота сидения.

Кресло Моррисона 1868г.

С помощью уникального механизма, разработанного Джеймсом Биллом Моррисоном, стоматолог мог наклонять пациента в любом направлении.

Кресло Моррисона 1872г.

Четырьмя годами позднее Моррисон придумал кресло с высокой спинкой в 69 см. Такая конструкция позволяла стоматологу выбирать сидячее или стоячее положение во время работы.

Кресло Вилкерсона 1877г.

Первое кресло с гидравлическим наносным механизмом. В качестве бонуса автор утверждал, что с таким предметом будет одинаково работать и левшам, и правшам.

«Лебединое» кресло 1885г.

На фото представлен интерьер стоматологического кабинета д-ра Грина В. Блэка. В его кабинете было удобное кожаное кресло с массивными подлокотниками, украшенными изящной резьбой, напоминающей шею лебедя.

Кресло 1890г.

С помощью ножной педали врач регулировал высоту сидения этого роскошного немецкого кресла с богатой обивкой, созданным в Викторианскую эпоху.

Кресло Фредрика 1904г.

Одно из первых кресел с масляногридравлическим подъемом. Современники описывали его как кресло с «идеальной балансировкой».

Детское кресло 1907г.

В начале 20 века появилась детская стоматология, неудивительно что вскоре придумали и первое кресло для маленьких пациентов. На фото модель 1907 года производства SS White Dental.

Более практичные модели появились лишь в конце 19 века: на смену деревянному пришел металлический каркас, обивка теперь изготавливалась из износостойкой ткани, а не из роскошного бархата. До середины 20 века были популярны кресла в строгом, аскетичном стиле.

Простые кресла 1910г.

Когда медицинское сообщество больше узнало о способах распространения болезней, стали популярны кресла, которые легко было поддерживать стерильными. Эта модель железного крашеного кресла предоставлена Бо Сатером, владельцем заводов Suter Dental.

Кресло SS White Diamond № 3 1917г.

Известный производитель стоматологических товаров выпустил модель «уникального, компактного, полностью оснащенного, гигиеничного» кресла, отвечавшего требованиям своего времени.

Военное кресло 1918г.

В годы Первой мировой войны военные врачи-стоматологи, в том числе молодые студенты Колумбийского университета, лечили пациентов в полевых условиях на переносных креслах.

Строгие кресла 1920г.

В 20-е годы элементы кресел приобрели более скругленную форму, исчезли орнаменты на обивочной ткани. Производители начали уделять внимание функциональности и санитарным нормам.

Кресло Пирлес Гарвард 1924г.

Модель с подножкой, регулируемой в трех разных позициях. В рекламных листовках кресло называли «красивым и удобным».

Кресло 1930г.

Типичное кресло 1930-х годов от фирмы Ritter, оснащенное ножной педалью. Примерная цена кресла составляла 300 долларов.

Кресло 1940г.

После появления электрических бормашин в 1924 году, стоматологическая практика стала менее трудоемкой. На фото установка с электромотором, пришедшая на смену устаревшим моделям с ножной педалью.

В 1958 году д-р Санфорд Голден совместно с коллегами из Калифорнии разработали новую модель установки с откидной спинкой.

Новый дизайн позволил им получить золотую медаль Института индустриально дизайна, новинка была представлена на Международной ярмарке 1962 года в Сиэтле в качестве великолепной идеи кресла, которую можно брать в пример при разработке кресел для космических кораблей.

Еще один прототип современного стоматологического кресла разработан Джоном Нотоном в 1958 году. Его особенность в том, что внезапно сломавшийся откидной механизм одной из установок позволил автору понять, что удобнее лечить больного в лежачем положении, при этом стоматолог может сидеть.

Джон Нотон разработал кресло с полностью откидной спинкой, что признали золотым стандартом. Современные установки совмещают комфорт для пациента и возможность гибкого регулирования положения для обеспечения «оптимального доступа к зубному ряду».

Стоматологические кабинет 1970г.

Стоматологический кабинет стал просторным, кресла приобрели обтекаемую форму и мягкие сидения, чтобы пациенту было более комфортно.

Кресло Нотона 1984г.

Джон Нотон разработал одно из первых стоматологических кресел с откидной спинкой, позволяющей разместить пациента полулежа, еще в 1958 году. Чтобы доставить первую модель к местному дантисту, ему пришлось арендовать катафалк.

Современная стоматологическая практика предполагает совместную работу врача-стоматолога и ассистента «в четыре руки», склоняясь над пациентом, находящимся в полулежащем положении, что стало возможным благодаря инновационной разработке Нотона.

Кресло 2001г.

В начале 21 века появились кресла Belmont X-Caliber, обладающие целым рядом преимуществ. Во-первых, такое кресло подходит для работы с пациентами весом до 270 кг. Оно регулируется во многих плоскостях, имеет антибактериальное покрытие и может запоминать позицию, которую требуется лишь единожды выставить вручную.

Кресло 2015г.

Эргономичное кресло фирмы Pelton&Crane c комфортной, высокой спинкой, наполнителем из пены, формирующим удобное сидение, и широкой подставкой для ног.

Подголовник регулируется в двух плоскостях, все элементы поворотные, регулируемые с возможностью изменить угол наклона на 30 градусов.

Подобранная оптимальная позиция позволяет избежать перенапряжения мышц пациента, а также обеспечивает лучший доступ к ротовой полости.

Концепты стоматологических кресел будущего

Новые технологии, различные гаджеты и другие технические новинки изменят наше представление о стоматологическом кресле уже скоро.

Определение стоматологического статуса

Новое стоматологическое кресло способно определить состояние пациента

Стоматологическое обследование согласно рекомендациям ВОЗ состоит из экстраорального и интраорального осмотра.

Экстраоральный (внешний) осмотр. Осуществляется пальпация лимфатических узлов (поднижнечелюстных, околоушных, шейных и др.), точек нервных окончаний, жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава.

Врач должен отличать нормальные биологические изменения от патологических отклонений. Для этого следует сравнивать результаты обследования верхней и нижней челюсти, а также правой и левой стороны.

У пациентов с поражениями жевательных мышц, суставов рекомендуют внешний осмотр совмещать с функциональной диагностикой.

Интраоральный осмотр: это системное обследование полости рта.

1). Осмотр слизистой оболочки полости рта (СОПР).

Осмотр полости рта начинается с визуальной оценки цвета и рельефа слизистой оболочки полости рта, отмечается нарушение целостности и наличие элементов поражения. Осмотр СОПР проводится с помощью 2-х зеркал по анатомо-топографическим зонам при естественном освещении. ВОЗ,1997 рекомендует следующую последовательность осмотра СОПР:

Комиссуры, слизистая оболочка губ;

Преддверие полости рта

Слизистая щек слева и справа;

Слизистая твердого и мягкого неба;

Спинка и боковые поверхности языка;

Нижняя поверхность языка и дно полости рта;

Описание элементов поражения СОПР

· Локализация (ссылка на ближайший орган и ткани полости рта);

· Вид элемента поражения;

o первичные: пятно, узелок, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок, пузырь

o вторичные: чешуйка, эрозия, ссадина, язва, трещина, корка, рубец, лихенизация, вегетация, атрофия, пигментация

· Размер (указывается диаметр элемента поражения);

· Окраска;

· Рельеф (поверхность гладкая, шероховатая, зернистая);

· Границы (четкие, ровные, фестончатые и т.д.);

· Отношение к окружающим тканям (плюс или минус ткань);

· Наличие налета (фибринозный, некротический и т.д.), если снимается – вид поверхности (ровная, зернистая, с грануляциями, кровоточащая);

· При язве – описание дна (ровное, зернистое), края (подрытый, ровный, плотный);

· консистенция (рыхлая, плотная);

· Фоновые изменения (гиперемия, синюшность, гиперкератоз, или на неизмененной СОПР);

· Болезненность

А в случае нескольких элементов отмечают:

· Количество элементов;

· Полиморфизм;

· Склонность к слиянию;

· Симптомы Кебнера, Никольского и т.д.

При осмотре СОПР обращается внимание на количество слюны и ее вязкость. Если во время обследования на дне полости рта не скапливается слюна, тыльная сторона зеркала не скользит по поверхности СОПР, имеется большое количество зубного налета и кариозных поражений, это дает возможность предположить гипосаливацию.

Гипосаливация – уменьшение количества слюны в полости рта, наблюдается при:

· лихорадочных состояниях;

· сахарном диабете;

· нервно-психических расстройствах;

· повреждении слюнных желез.

Иногда необходимо задать дополнительные вопросы о сопутствующих заболеваниях и наличии результатов обследования (лабораторных анализов) и приеме лекарств при их лечении.

При некоторых состояниях регистрируется гиперсаливация – повышенное слюноотделение:

· использование лекарственных средств (пилокарпин, иодиды, бромиды, фторсодержащие препараты);

· Табакокурение;

· заболевания СОПР (острый язвенный гингивит, стоматит, ангина Венсана).

Врач обращает внимание на запах изо рта, который может быть связан с плохой гигиеной (обратить внимание пациента на очищение языка); заболеваниями ЖКТ; болезнями бронхо-легочной системы (ринит, тонзиллит, синусит, бронхит), вредными привычками (курение).

2). Определение уровня гигиены полости рта с использованием гигиенических индексов. см. “Индексная оценка” стр.

3). Детальное исследование тканей периодонта.

Включает: оценку архитектоники полости рта, индексную оценку состояния тканей периодонта с помощью комплексного периодонтального индекса КПИ или периодонтального индекса CPITN, выявление и определение глубины периодонтальных карманов, утери зубодесневого прикрепления, наличия и величины рецессии десны, вовлечения фуркации, определение подвижности зубов;

Архитектоника преддверия и дна полости рта:

· Тяжи слизистой оболочки;

· Форма и глубина преддверия (расстояние от края десны до наиболее низкой точки свода преддверия в состоянии расслабления мышц подбородка и губы, в норме 5 мм);

· Форма и место прикрепления уздечек губ и языка (уздечки в норме имеют треугольную форму; уздечки губ широким основанием прикрепляются к губе и оканчиваются по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от десневого края). Тест «натяжения» оценивает состояние уздечек губ. Оттягивание губы вниз и вперед вызывает смещение края десны от поверхности зубов и побеление межзубных промежутков – короткая уздечка.

Исследование зубов:

· Патологическая подвижность зубов;

По А.И. Евдокимову I-я степень подвижности – зуб смещается в вестибулярном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба, II-я степень – более, чем на 1 мм либо появляется подвижность в медиальном направлении, III-я – присоединяется подвижность в вертикальном направлении

· Узлы травматической окклюзии;

· Патологическая миграция зубов;

· Количество и причины утраченных зубов;

· Чувствительность дентина;

· Клиновидные дефекты.

Вовлечение десны в патологический процесс:

· Цвет. В норме десна имеет бледно-розовый цвет (“coral pink” по Caranza), при острых воспалительных процессах десна приобретает ярко-красный цвет, при хронических – застойно-синюшный.

· контур. в норме контур десневых сосочков в области резцов и клыков – остроконечной формы, премоляров и моляров – трапециевидной формы. При патологических процессах – контур может сглаживаться, приобретать шаровидную форму, фестончатую или кратерообразную (рис. 1, 2).

Рис. 1. Изменения десневого контура при заболеваниях периодонта 1 – норма; 2 – атрофический; 3 – кратерообразный; 4 – шаровидный; 5 – рассеченный; 6 – фестончатый

Выделяют расщелины десны (расщелины Штильмана – локализованный узкий участок рецессии десны) и гирлянды (гирлянды Маккола – валикообразное утолщение десны) (рис. 2).

Рис. 2. Изменения десневого контура при заболеваниях периодонта

· поверхность. в норме десна имеет капельные вдавления, напоминает корочку апельсина или лимона. При воспалительных процессах становится гладкой, блестящей.

· консистенция. Определяется пальпаторно, в норме – упругая, при патологии – рыхлая, пастозная.

· Кровоточивость.В норме не наблюдается, при патологических процессах появляется в течение 30-40 сек после пальпации десны.

· Позиция десны. В норме десневой край располагается в области эмалево-цементной границы. При патологических процессах может происходить смещение десны в коронковом или апикальном направлении. Измеряется в мм с помощью специального градуированного зонда (рис.) в области всех поверхностей всех зубов..

o Гиперплазия – увеличение десны (1 степень- до 1/3 длины коронки, 2-я степень – до 1/2 длины коронки, 3-я степень более 1/2 длины коронки);

o Рецессия десны – смещение десны в апикальном направлении;

По распространенности различают 2 вида – локализованная и генерализованная; по этиологии выделяют травматическую, симптоматическую, физиологическую;

По степени тяжести:

1. легкая (до 1 мм);

2. средней степени тяжести (3-5 мм);

3. тяжелая (6 мм и более)

Уровень деструкции периодонтальной ткани:

· Наличие карманов определяется с помощью специальных градуированных периодонтальных зондов:

Зонд Williams – маркировка 1-2-3-5-7-8-9-10 мм;

Психо-эмоциональное напряжение у больных при лечении стоматологических заболеваний. Особенности психо-эмоционального состояния больных с повреждениями и дефектами челюстно-лицевой области

Новое стоматологическое кресло способно определить состояние пациента

Использование приемов психофизиологического воздействия с учетом личностных особенностей при подготовке стоматологических больных к лечению.

Любая стоматологическая манипуляция представляет собой сложный эмоционально-болевой фактор, который может изменять функциональное состояние организма, и, в частности, сердечно-сосудистой системы. При этом влияние психоэмоционального фактора на функцию сердца может быть более существенным, чем влияние, которое оказывает само лечение или болезнь.

В условиях амбулаторной стоматологической практики осложнения со стороны системы кровообращения встречаются нечасто. Однако предвидеть возможные осложнения и уметь их преодолеть должен каждый врач-стоматолог. Особое внимание врач должен уделять пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Профилактика осложнений, возникающих в результате эмоционального стресса осложнений требует поведения мероприятий, в первую очередь направленных на устранение эмоционального напряжения и боли.

Отрицательные эмоции вызывают значительное повышение артериального давления, особенно у больных гипертонической болезнью.

У таких больных отмечаются выраженные гемодинамические сдвиги не только ответ на стоматологическое вмешательство, но и на его ожидание, что объясняется повышенной психоэмоциональной возбудимостью и лабильностью нервных центров, регулирующих кровяное давление.

Нередко психоэмоциональное возбуждение может приводить к нарушениям мозгового кровообращения и обмороку. При подобных осложнениях врач должен уметь оказать неотложную помощь.

Многие больные (до 90%), обращающиеся за помощью к стоматологу-ортопеду, также испытывают во время приема эмоциональное напряжение. Основной причиной его является ожидание боли, навеянное неприятными воспоминаниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. Кроме того, эмоциональное напряжение может возникать как следствие тревоги и за исход протезирования.

Особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему, а также неблагоприятное впечатление, которое съемные протезы могут вызывать у членов семьи или других людей).

Естественно, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых лиц, и у лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при первом или повторном обращении за ортопедической помощью.

Заболевания органов челюстно-лицевой области сопровождаются выраженным болевым синдромом. Кроме того, различные манипуляции в полости рта, проводимые врачом с лечебными целями, также могут вызвать чувство боли.

Вследствие этого у больного формируются патологические рефлексы, сопровождающиеся тревогой и страхом. Страх перед болью особенно стойко сохраняется в памяти, и больные начинают избегать посещения стоматологических кабинетов.

Некоторые пациенты предпочитают удалять больные зубы, а не лечить их с применением бормашины, страх перед которой часто возникает еще в раннем детстве.

В формировании болевых ощущений играют роль два фактора: страх больного перед стоматологическими манипуляциями и действительная чувствительность тканей зуба.

Поэтому только изолированное воздействие на болевой фактор путем применения местно анестезирующих средств не может решить вопроса обезболивания. Не случайно в настоящее время хирургическому вмешательству предшествует тщательная медикаментозная премедикация.

Она преследует цель ослабить реакцию больного на предстоящую операцию, снизить порог болевой чувствительности, предотвратить возникновение патологических вегетативных рефлексов.

Часто в стоматологическом кресле у больного проявляется сильная скованность и мышечная напряженность, которые также возникают из-за чувства страха перед стоматологическими манипуляциями. Это затрудняет проведение лечебных мероприятий в полости рта. В таких случаях особенно возрастает роль врача-стоматолога, владеющего приемами психотерапевтического воздействия на человека.

Эмоциональное и физическое напряжение – нежелательное состояние, особенно для лиц с ишемической болезнью сердца, а также страдающими нарушениями мозгового кровообращения, гипертонической болезнью, диабетом, неврозами, психопатиями и т.п.

Кроме того, возникающее нередко у таких людей психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций, моет способствовать возникновению трав языка, щеки, губ.

Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционального напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреждения этого состояния.

Для этого используют психотерапевтические, психомедикаментозные и физиотерапевтические воздействия, которые излагаются в курсе ортопедической стоматологии. Следует особенно подчеркнуть, что любая психотерапевтическая подготовка к стоматологическому вмешательству обязательно должна учитывать индивидуальные, личностные качества пациента.

Психотерапия в стоматологии – это прежде всего предупреждение и устранение чувства страха. Для ликвидации напряженности, скованности и страха необходимо использовать отвлекающие приемы (внешнее торможение), например, интересные для больного беседы. В некоторых случаях только сообщение о том, что «больно не будет», приводит к снижению психоэмоционального напряжения у пациента.

С больным следует разговаривать спокойно, но в то же время решительным тоном. От спокойствия и решительности врача зависит исход лечения.

Разговор о необходимости и целесообразности предстоящих манипуляций нужно вести с учетом индивидуальных особенностей больного (профессия, уровень общего и медицинского образования, состояние нервно-психической сферы).

Правильно проведенная беседа, наглядные примеры способствуют верной ориентации больного в намеченном плане лечения и снижают нервно-психическое напряжение. В некоторых случаях показано назначение психотропных средств, которые ослабляют чувство страха. Тревоги, делают больного более доступным к лучшему и быстрому контакту с врачом.

Врач обязан руководствоваться также тем, что лечение стоматологических больных должно не только приводить к восстановлению нарушенных функций, но и создавать косметический эффект. Это повышает трудоспособность больных и расширяет возможность общения их с коллективом.

Врач всегда должен помнить об особенностях состояния больных, посещающих стоматологические кабинеты. Известно, что в процессе филогенеза наряду с приспособлениями к внешней среде в организме сформировалась собственная внутренняя среда, обладающая относительным постоянством (гомеостаз).

С этих позиций все методы лечения являются своего рода агрессией, направленной на изменение гомеостаза. В результате агрессии в организме мобилизуются компенсаторные, защитные механизмы, направленные на восстановление нормальной взаимосвязи с внешней средой.

Мобилизация защитных сил требует большого напряжения функций органов и систем, на которые затрачиваются энергетические ресурсы организма.

Повторение стрессовых ситуаций может привести к развитию патологических состояний и болезней, поэтому их устранение есть по существу избавление организма от патогенного фактора.

В роли агрессора наравне с физическим фактором часто выступает психо-эмоциональный. Он нередко способен вызвать более значительные и глубокие изменения функционального состояния организма, чем факторы физического воздействия.

Страх, обусловленный ожиданием стоматологического вмешательства, и присутствие больного в стоматологическом кабинете вызывает «вегетативную бурю», приводящую к нарушениям функций жизненно-важных органов и осложняющих течение анестезии и оперативного вмешательства. Изменяются порог чувствительности, и степень переносимости боли, повышаются ответные реакции на тактильные и болевые раздражения, создаются предпосылки неадекватной реакции организма на внешние факторы

Прямой зависимости между характером вмешательства, степенью болевых ощущений при лечении зубов, внешним поведением и данными, характеризующими степень функциональных изменений этих систем, не обнаружено.

Следует отметить, что поведение пациентане всегда коррелирует с вегетативными реакциями организма.

Вместе с тем не зарегистрировано ни одного случая, когда беспокойное поведение пациента не сопровождалось бы значительными функциональными сдвигами в деятельности различных систем.

Необходимо помнить, что слово, являясь раздражителем второй сигнальной системы, может очень сильно воздействовать на организм. Благодаря коммуникативной функции речи возможна высшая форма общения между людьми.

В процессе речевого общения людей речь может выполнять и регуляторную функцию, поэтому стоматологические больные с нарушением речеобразования находятся в особом психоэмоциональном состоянии. Это обусловлено также тем, что некоторые стоматологические заболевания (частичная или полная потеря зубов, травмы челюстей и др.

) значительно изменяют облик больного, что в эстетическом отношении имеет немаловажное, а подчас и решающее значение для представителей некоторых профессий (артисты, педагоги, врачи, общественные деятели и пр.).

Врач всегда должен помнить, что психика больного очень лабильна, поэтому значение слова и интонации голоса врача могут иметь большое значение в формировании настроения и поведения больного.

Благодаря особенностям ВНД и психики у больного формируется определенное отношение к своему состоянию, а также к стоматологическим заболеваниям. Это влияет на посещаемость стоматологических поликлиник, эффективность терапевтических мероприятий и сроки адаптации при ортопедическом лечении.

Основы эргономичной работы стоматолога

Новое стоматологическое кресло способно определить состояние пациента

Получены неоспоримые доказательства того, что к проблемам со здоровьем многих стоматологов приводит работа в неэргономичном положении. Однако такая ситуация не является неизбежной.

Одной из первых возникает та проблема, что часто с самого начала обучения профессии стоматологи не учатся правильно распределять физические нагрузки и работать в правильной рабочей позе.

То есть они не учатся адаптировать свои ощущения, телесные механизмы под осмысленные движения и нагрузки на мышцы, суставы и сухожилия.

Это необходимо для понимания и сохранения рабочей позы, обеспечивающей низкую нагрузку. Причина заключается в том, что при усиленной концентрации обучающих программ на аспектах выполнения стоматологических процедур недостаточное внимание уделяется движениям и позе стоматолога во время работы.

 Отсутствие навыка осмысливать свои ощущения в отношении нагрузки на тело приводит к возникновению желания подавить это чувство, т.е. к уменьшению способности чувствовать его. Пока у стоматолога будет возможность компенсировать вредные для здоровья нагрузки, все может идти хорошо, несмотря на периодическое ощущение недомогания.

Однако на определенном этапе — если неправильные нагрузки будут действовать длительно — проблемы начнут усугубляться. Они часто возникают на рубеже сорока лет. Тогда появляются выраженные боли и общее недомогание, но несмотря на это, многие стоматологи предпочитают сохранять привычное положение дел как можно дольше.

Применяемое лечение часто направлено на устранение симптомов, а поиск причины недомогания не проводится, поэтому проблемы остаются. Таким образом, этот замкнутый круг угрожает привести к необратимым процессам.

Другая проблема заключается в том, что многие стоматологические инструменты и оборудование не приспособлены, а иногда совсем не позволяют проводить стоматологические процедуры эргономично. При предъявлении требований к производителям по эргономике они выдвигают аргумент, что нет спроса на оборудование, отвечающее эргономичным условиям, а покупатели больше обращают внимание на стиль и цвет.

Следовательно, эргономическая составляющая не задействована ни в профессиональной, ни в маркетинговой деятельности стоматологов, в результате чего производители и не придают ей внимания.

Есть еще одна проблема.

Некоторые стоматологи, которые пока не испытывают какого-либо недомогания, не считают эргономику важной для себя, как будто они не могут подвергнуться заболеванию и знают наперед, что останутся среди обладателей позитивных показателей статистики. Есть и стоматологи, которые считают, что физические страдания для людей их профессии неизбежны. А тем временем то, будет тело испытывать минимальную или чрезвычайную нагрузку, зависит от способа работы.

Описание в этой статье эргономичных условий при выполнении стоматологических процедур не может сделать больше, чем дать определенные знания и интуитивное понимание. Обучение и ежедневное применение навыков эргономичной работы является собственным делом каждого стоматолога на основе развитых мотиваций.

Другими словами, программное обеспечение для эргономичной работы должно быть создано самим стоматологом.

Прежде всего, он должен использовать это программное обеспечение для соответствующего выбора стоматологического оборудования и последующего адекватного его использования, поскольку владение эргономичным оборудованием само по себе не приводит к его правильному использованию.

Чего можно добиться с помощью правил эргономики?
Прежде чем начать обсуждать правила эргономики, мы должны признать, что оптимальной ситуации, при которой выполняются все эргономические требования, нет.

Это справедливо для разных сфер. Поэтому для стоматологов важно с целью создания особого рыночного окружения основываться на познании сути эргономики стоматологических процедур.

Это может побудить производителей и дистрибьюторов к созданию других продуктов.

В любом случае, каждый может иметь разные взгляды на специфику проблемы, но в таком случае будет трудно говорить об эргономично правильном ее решении. Конечно, каждый стоматолог сам отвечает за выбор, который он делает. Но если даже он останавливает свой выбор на неэргономичном решении, важно, чтобы это было осознанно.

Для полной информации об этой проблеме следует упомянуть о значительных разногласиях по поводу «утвержденных критериев» эргономики, но в последующем изложении мы не будем касаться этой темы.

Важно подчеркнуть, что оборудование или манера проведения лечебных процедур, которые оптимальны для одного стоматолога, не оязательно будут таковыми для другого.

Например, важную роль играет рост, делая какое-то оборудование мало подходящим для того или иного стоматолога; это особенно важно для стоматологов маленького или большого роста. Но также необходимо учитывать физические возможности, например выносливость, баланс нагрузок.

Важными факторами являются продолжительность и степень статических нагрузок, а также изменения физического статуса и интеллекта, происходящие с возрастом.

Для расслабления и восстановления статически напряженных мышц необходимо делать упражнения для этих мышц как можно чаще во время и между рабочими этапами и придерживаться определенных границ соотношения продолжительности нагрузки и физической выносливости. Кроме того, динамическая нагрузка на мышцы необходима и вне стоматологической практики.

Вывод: основываясь на собственных возможностях и возможностях стоматологической практики, каждый стоматолог должен определить, какой эргономичный стиль в работе подходит ему лучше всего.

Необходима индивидуальная оценка ситуации. Но в то же время ясно, что чем с большим желанием осваиваешь принципы эргономики, тем легче достичь оптимальной рабочей ситуации.

Однако всегда будут ситуации, при которых невозможно лечить пациентов в идеальных условиях.

Главные проблемы при стоматологических процедурах
После общих рассуждений о том, что каждый стоматолог должен подходить к проблемам эргономики индивидуально, мы более конкретно обсудим многочисленные проблемы стоматологических процедур, которые встречаются в стоматологической практике.

Цель — дать ясную картину пяти аспектов проведения лечения стоматологом. Это так называемая ментальная картина. Таким образом, картина состоит из знания о том, какова реальная ситуация визуальных впечатлений и ощущений, как работать.

Какие главные проблемы в стоматологических процедурах?•    Изгиб вперед верхней части тела, вызванный наклонным положением спинки кресла пациента. При расположении пациента в наклонном, а не в лежачем положении его голова недостаточно повернута к стоматологу, что заставляет последнего нагибаться к пациенту.

•    Из-за этого наклона спинки кресла стоматолог оказывается прижатым своими ногами к спинке. Это также заставляет стоматолога нагибаться вперед, так как иначе невозможно работать на желательной дистанции.

•    Расположение операционного поля во рту несимметрично и, следовательно, не прямо перед стоматологом, а также недостаточная ротация/движение головы пациента для того, чтобы смотреть на операционное поле как можно более перпендикулярно (так, как при чтении газеты или книги).

•    Свет от стоматологического источника не идет параллельно с направлением взгляда самого стоматолога, заставляя взгляд падать на операционное поле или зеркало под углом. В результате получается неровное освещение операционного поля с тенями или неудовлетворительное отражение в зеркале.

Это обычно случается при расположении светильника над грудью пациента, заставляя пациента поворачивать рот к лампе, а не к стоматологу (так же как лампы для чтения, находящейся более или менее за и сбоку от стула читающего).

•    Тот факт, что инструменты и оборудование подготовленного рабочего места не соотносятся с направлением взгляда стоматолога и естес твенными приемами захвата инструмента (так же самопроизвольно люди помещают отдельные детали в поле своего зрения, а не сбоку или даже сзади себя).

В итоге: стоматолог часто сидит в асимметричной позе, повернувшись к операционному полю во рту пациента, он часто берет инструменты в неестественной и напряженной позе — вместо того, чтобы приспособить расположение пациента/операционного поля во рту и рабочих частей стоматологического оборудования к желаемому для себя образу действий.

Рабочая позаВ соответствии с требованиями анатомии и физиологии в последнее время были созданы стандарты для работы в статических рабочих позах. Они изложены в стандарте ИСО 11226 эргономической оценки статических рабочих поз.

Основываясь на них, создано описание правильных поз стоматолога в положении сидя, которое также показывает ограничительные контуры полезной для здоровья рабочей позы. Чем больше поза отклоняется от этих границ, тем больше нагрузка на тело и, таким образом, эта поза хуже для здоровья работающего.

Общие положения для рабочей позы стоматолога в положении сидя:•    верхняя часть тела симметрично прямая; спина тогда остается прямой, а таз может быть слегка наклонен вперед.

При согнутой спине в форме буквы «С» изгиб назад является болезненным;•    верхняя часть тела согнута не более, чем на 20° (граница для правильной позы, дальнейшее нагибание вперед, сгибание в сторону и особенно ротации вредны для здоровья);•    голова наклонена вперед на 20-25° по отношению к верхней части тела (граница для здоровой позы);•    верхние части рук свободно спускаются вдоль верхней части тела не более, чем на 10° вперед; предплечье слегка поднято, не более,чем на 25°;•    угол между нижней и верхней частями ног 105-110° (или больше), для расположения позвонков в поясничной части позвоночника в наиболее оптимальном соотношении с положением спины (лордоз, так как прогиб/наклон). Таким образом легче менять местоположение тела сидя и менять позицию стоя на позицию сидя, и остается больше полезного пространства между верхней частью ног и предплечьем стоматолога для размещения спинки кресла и головы пациента между ними. Спинка кресла должна быть наклонена, как минимум, настолько, чтобы она была параллельна верхней части ног, но если голову пациента нужно расположить еще более назад (например, для лечения зубов на верхней челюсти), нужно предпочесть горизонтальное положение (для чего кресло пациента должно отвечать особым требованиям);•    ноги слегка расставлены, не более, чем на 45°, чтобы предотвратить крайнее и фиксирующее положение бедренного сустава. Важно: оптимальное положение для суставов примерно должно соответствовать нейтральному или среднему положению;•    ноги должны быть расположены перпендикулярно полу или слегка сдвинуты назад;

•    ступни ног находятся плоско на полу и прямо вперед в плоскости нижней и верхней части ног и, насколько возможно, на одной линии для оптимальной стабильности. Если ступни расположены симметрично под работающими руками, обеспечивается соответствующий баланс.

Когда принята симметричная позиция, тогда через глаза, уши, плечи, локти, бедра, колени и лодыжки можно провести параллельные линии, которые показывают симметричность позы, необходимой для расслабленного положения сидя.

Несимметричная оперативная поза ведет к ощущению напряженности и, таким образом, к болезненности позы, что имеет своим следствием принятие ряда компенсирующих поз, которые приводят к неправильной позе в целом.

Подводя итоги, можно сказать, что симметт ричная прямая поза помогает:—    осуществлять внутриротовые манипуляции более простым и более точным образом;—    легче производить любые изменения позы и любые движения;—    сводить утомляемость и напряжение к минимуму;—    уменьшать или предотвращать болезненные ощущения при принятии определенных поз и осуществлении определенных движений во время продолжительной работы.

Однако в определенных случаях невозможно избежать позы, когда тело находится в согнутом состоянии. В этом случае надо стараться находиться в такой позе как можно меньше времени, так как нахождение в статичной позе препятствует функционированию мышечного насоса.

Действие мышечного насоса возникает при чередующемся сокращении мышц (во время которого кровь с отработанными продуктами удаляется из мышц) и их расслаблении, позволяющему осуществлять снабжение мышц кровью, обогащенной кислородом.

Поэтому мышечный насос может функционировать оптимально только тогда, когда имеет место продолжительное движение мышц с сокращениями и расслаблениями. Он не работает в статичной позе.

Вот почему даже при правильной операционной позе при минимальной напряженности должны постоянно осуществляться все виды движений, поочередно сокращающие и расслабляющие различные мышечные группы.

Когда тело находится в согнутом состоянии, уже через 3-4 секунды начинается ослабление работы мышечного насоса, уменьшая таким образом снабжение мышц оптимальным количеством крови, обогащенной кислородом, и удаление отработанных продуктов, что препятствует адекватному функционированию мышц и, следовательно, ведет к усталости и перенапряжению. Это называется проблемой отсутствия оптимальной нагрузки, проблемой, вызываемой перегрузкой из-за статичной позы, когда нет постоянного расслабления и сокращения мышц, их восстановления для нормального функционирования.

В дополнение к написанному о рабочей позе надо выделить и проблему выбора стоматологом положения сидя, и устройство рабочего места, на котором оборудование, приборы и рабочие инструменты должны соответствовать друг другу: все это также должно быть соотнесено с эргономичным оптимумом работы стоматолога.

Для работы стоматолога в положении сидя используется сидение, которое должно обеспечивать соответствующую опору для ягодиц и спины. Когда сидишь, наилучшее начальное положение — это манера сидеть динамично, т.е. чередуя активную и пассивную позы.

Активная поза сидя понимается так: сидеть достаточно прямо без опоры на спинку стула, спина слегка (без значительного сгибания) согнута вперед (лордоз) с легкой ротацией таза вперед. Если смотреть сбоку, спина имеет естественную форму, похожую на букву S.

Корректная поза верхней части тела достигается движением грудины вперед и вверх. При активном положении сидя поза сохраняется напряжением спинных мышц. Польза сидеть активно, не опираясь на спинку стула, заключается в том, что это облегчает движения верхней части тела. Однако активная поза сидя не может сохраняться слишком долго.

Стоматолог должен ее менять. Если имеет место усталость дорсальных мышц, человек незначительно отклоняется назад и спина изгибается дугой (в форме буквы С). Этого всегда нужно избегать, поскольку это ведет к сильному и неодинаковому напряжению позвоночника, так как позвонки лучше приспособлены для изгиба спины вперед (в форме буквы S).

Стоматологический осмотр

Новое стоматологическое кресло способно определить состояние пациента

Стоматологический осмотр

Содержание статьи

Стоматологический осмотр — это первый прием объективного обследования пациента, когда врач видит объективную картину заболевания, которая может отличаться от представлений больного о своем состоянии.

Стоматологический осмотр проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора специальных стоматологических инструментов.

Регулярный стоматологический осмотр является важной частью профилактической медицинской помощи. Во время диагностики зондируется внешний вид и внутреннее состояние здоровья зубов и десен. Это систематический процесс, исследующий полное состояние здоровья полости рта с целью выявления патологий.

Стоматолог-гигиенист оценивает при осмотре риск развития других заболеваний. Осмотр стоматологического больного подразделяется на внешний и внутренний.

Внешний осмотр стоматологического пациента

До осмотра специалистом, изучается история болезни пациента, которая может повлиять на точность стоматологического лечения и проводимые процедуры. Опрос больного на наличие заболеваний и индивидуальную чувствительность или непереносимость организма к конкретным препаратам. Предварительно пациентом должны быть озвучены проблемы и причины беспокойства.

Комплексное обследование состояния ротовой полости происходит в кресле дантиста со специальным освещением, в положении полусидя. Специалист может провести визуальную проверку, используя стоматологический инструмент. Гигиенические нормы требуют наличия у врача марлевой повязки и стерильных медицинских перчаток.

Производится оценка состояния внешней стороны рта, изменения в области лица, головы, состояние лимфатических шейных узлов. Осмотр лимфоузлов и слюнных желез в области шеи. Отек и припухлость могут указывать на наличие заболеваний инфекционного характера. Отмечаются внешние изменения, если таковые имеются.

Проверяется функциональность височно-челюстного сустава. Специалист должен убедиться, что соединение работает должным образом при открытии и закрытии рта.

Анализ и осмотр проводится в течение 5 минут. Инструменты для визуальной диагностики не используются.

Внутренний осмотр ротовой полости

Визуальный осмотр стоматологического больного дает возможность осмотреть состояние слизистой щек внутренней полости, альвеолярного края и десны, языка, верхнего и нижнего неба. Осмотр позволяет определить наличие заболеваний и других потенциальных отклонений, которые важны при диагностике ротовой полости.

При осмотре губ, внимание уделяется состоянию цвета, консистенции и влажности слизистой. Наличие мелких возвышений на внутренней стороны губы связаны с работой внутренней секреции слизистой железы. С помощью 2 зубоврачебных зеркал исследуется внутренняя оболочка правой и левой щек.

Осмотр десен происходит от щечной и губной стороны с правого заднего верхнего участка, переходя постепенно влево. От заднего левого участка перемещение осуществляется к нижнему ряду вправо. После осмотра состояния десен, визуализируется язык, твердое и мягкое небо на наличие отклонений и припухлостей.

Последовательность осмотра зубных рядов

Дантист проводит обследование зубных рядов, используя инструменты для стоматологического осмотра: зеркальце, пинцет и зонд. Специалист начинает осматривать вначале правую сторону нижней челюсти, постепенно передвигаясь к левой. Затем осматривается верхний ряд, в той же последовательности. Такой способ диагностики состояния зубов позволяет не пропустить каждый осматриваемый участок.

Клиническое обследование зубных рядов помогает установить структурность эмали, и выявить образование кариеса. Поврежденная эмаль зуба гораздо мягче здоровой. Осмотр стоматологическим инструментом выявляет нарушения целостности эмали.

Инструменты для стоматологического осмотра

С помощью вспомогательного стоматологического инструмента, процесс визуализации зубов и десен с внутренней стороны, производится более тщательно. Труднодоступные места, особенно задней части, осматриваются при помощи маленького круглого зеркала.

Зеркало специалист держит в левой руке, перемещая его от одного просматриваемого участка к другому. Стоматологическим пинцетом определяется подвижность коронарного зуба. Зонд предоставляет возможность определить структурность и целостность дентина (покрытия), чувствительность эмали и глубину бороздки десны.

Специальный небольшой зонд с крошечным шариком на конце, позволяет исследовать шейку зуба и десновой карман, выявляя отклонения.

Сопоставляя анатомическую форму зубов с проведенным обследованием, обнаруживаются отклонения, которые фиксируются зубной формулой в карточке больного. Параметры диагностирования позволяют определить состояние зубов и ротовой полости для осуществления планового лечения.

Профилактические рекомендации

После стоматологического осмотра, гигиенист проводит консультацию по устранению обнаруженных отклонений. Специалист может рекомендовать лечение у ортодонта, пародонтолога для сохранности целостности зубов.

Изменение психо-эмоционального состояния пациентов на фоне стоматологического лечения

Новое стоматологическое кресло способно определить состояние пациента

Люди с древних времен обращали внимание на красоту зубов, изменяли их согласно своим вкусам и представлениям. Сегодня красивая улыбка стала неотъемлемой частью имиджа благополучного человека и важным показателем качества жизни общества.

Частичное или полное отсутствие зубов зачастую приводит к снижению не только жизненно необходимых функций (жевание, речь), но и существенным образом влияет на социально-психологическую сферу пациента.

В ряде случаев наличие дефектов зубных рядов приводит к чрезвычайно выраженной социальной дезадаптации, снижает возможность для пациента нормально осуществлять свою повседневную деятельность, отражается на его социальном статусе.

В то же время, обращает на себя внимание и зависимость удовлетворенности результатом ортопедического лечения у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов от пола, возраста, социального статуса, духовного и культурного развития, вида занятости и других характеристик.

Диагностика личностных особенностей пациентов в практике врачей-стоматологов усложняется дефицитом времени, который свойственен стоматологическому приему, и отсутствием специальной психологической или психотерапевтической подготовки у врачей-стоматологов.

Исходя из этого, возможность применения экспериментально-психологических методик в стоматологической клинике ограничена, а основным средством диагностики отношения пациента к болезни и лечению является клинический метод, в который входят беседа с пациентов и наблюдение за его поведением.

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что выявление психологических особенностей пациентов вызывает определенные трудности у врачей-стоматологов.

Вместе с тем в доступной литературе отсутствуют научные исследования, направленные на выявление эффективности диагностики врачами-стоматологами личностных особенностей пациентов и типа отношения пациента к стоматологической болезни и лечению, а также на изменение психотипа пациентов под влиянием стоматологического лечения.

Таким образом, целью моего исследования явилось определение изменения психо-эмоционального статуса пациентов под влиянием ортопедического лечения.

Для достижения цели исследования нами было проведено обследование 40 пациентов с частичной потерей зубов в возрасте от 30 до 57 лет. Опрос пациентов, осмотр полости рта и лечебно-профилактические мероприятия проводились в стоматологическом кабинете по стандартной методике.

Психоэмоциональный статус пациентов изучался по разработанной нами анкете, а также по методу компьютерной диагностики А.Н. Ануашвили до и после стоматологической реабилитации.

Все полученные данные анализировались также с показателями в контрольной группе, которую составили 25 человек с интактными зубными рядами.

До стоматологического лечения анализировался уровень эмоционального напряжения пациентов (исходя из данных, полученных путем анкетирования пациентов), причем у мужчин уровень напряжения достоверно выше, чем у женщин: 8,4 и 4,78 балла соответственно.

При этом все пациенты отмечали свое состояние как хорошее, в среднем, на уровне 7,34 балла по десятибальной шкале.

На вопрос, касающийся возможного решения проблем своей жизни после стоматологической реабилитации, респондентами были даны следующие ответы: 55,2 % – самоутверждение в обществе, 24,6 % – в личной жизни, 19,1 % – на работе, и только один пациент ответил, что ничего не ждет от протезирования в плане социальных изменений. Варианты ответов на данный вопрос находились в прямой корреляционной связи с полом пациентов, так: решение проблем в личной жизни больше акцентировали женщины, а такой ответ как возможное продвижение по работе более характерен для мужчин.

Что же касается метода видео-компьютерной психодиагностики по А.Н. Ануашвили, то он основан на определении функциональной асимметрии двух полушарий головного мозга путем анализа асимметрии изображения лица человека, которое вводится в компьютер с помощью видеокамеры.

Психодиагностика осуществляется следующим образом.

Компьютер оценивает фазовый портрет лица человека (разность углов и средние углы черт лица на левой и правой стороне лица) и определяет: 1) доминирование одного из полушарий головного мозга, соответствующее разности амплитуд колебательных процессов в правом и левом полушариях и 2) степень согласованности (когерентности) этих колебательных процессов между собой (рис. 2.5).

По этим значениям компьютер определяет психологическое состояние человека и выдает: психологическую и профессиональную характеристики, прогноз поведения в экстремальной ситуации, восприятие времени, психологическую совместимость, вероятность психосоматических расстройств и рекомендации по гармонизации личности (рис. 2.6).

Определяется также вероятность психосоматических расстройств в зависимости от доминирования одного из полушарий и согласованности колебательных процессов в них (когерентности). При снижении когерентности и отсутствия доминирования одного из полушарий повышается вероятность всех психосоматических расстройств. Психокоррекция происходит следующим образом.

Компьютер синтезирует два новых лица человека – два портрета, которые представляют собой модели, отображающие состояние двух полушарий головного мозга этого человека. Один из этих портретов состоит из 2-х правых половин лица и образно отображает состояние правого полушария головного мозга исследуемого человека. Этот портрет условно называется правополушарным или «Духовным».

Другой портрет состоит из 2-х левых половин лица и образно отображает состояние левого полушария головного мозга исследуемого человека. Этот портрет условно называется левополушарным или «Жизненным». Исследуемый человек одновременно созерцает свои «Духовный» и «Жизненный» портреты и обращает внимание на разность проявленных на этих портретах подсознательных чувств.

При этом на основе зрительной Биологической Обратной Связи (БОС) запускается механизм психофизической саморегуляции (гармонизации). В результате происходит повышение согласованности колебательных процессов в полушариях и степени гармонии личности. При этом стабилизируются психические процессы, согласовываются логические и интуитивные способности, повышается психологический иммунитет от жизненных потрясений и болезней.

По данным видео-компьютерного анализа было определено, что у пациентов с отсутствием зубов в большей степени выражены дестабильные аспекты психологического типа (56,25 % у мужчин и 61,75 % у женщин).

У большинства пациентов (81 %) определялась сниженная стабильность функциональной связи между полушариями головного мозга, что непременно влияло на стабильность психики.

Степень гармонии личности в исследуемой группе определялась как: низкая у 50 % пациентов, ниже среднего у 25 %, средняя у 20 % и лишь у 5 % пациентов степень гармонии выше среднего.

По данным видео-компьютерной диагностики психоэмоционального статуса после стоматологического лечения выявлено статистически достоверное увеличение стабильности психических процессов.

Отмечено повышение стабильности функциональной связи между полушариями мозга в среднем на 20 %, что находится в прямой корреляционной связи с увеличением стабильности психики и обратной корреляционной связи с такими параметрами, как чувствительность к раздражителям и наличие импульсивных реакций на них. Также выявлено увеличение степени гармонии личности в среднем на 16,25 %.

В то же время, анкетирование пациентов после стоматологического лечения показало следующее: хорошее качество жизни отметили 27 человек (67,5 %), удовлетворительное – 11 человек (27,5 %), неудовлетворительное – 2 человека (5 %), что демонстрирует отсутствие значимых отличий данного параметра от значений, полученных у пациентов до проведенного им стоматологического лечения. Это говорит о недостоверности данных анкетирования и влиянии различных факторов на состояние пациентов и, соответственно, на описываемые ими ответы. Также отмечено наличие выраженной корреляционной взаимосвязи между общим впечатлением от проведенного лечения, наличием или отсутствием проблем в жизни и общим внутренним состоянием пациента.

Компьютерная диагностика по методу А.Н. Ануашвили позволяет более подробно и на новом качественном уровне определить изменения показателей психологического типа человека под влиянием тех или иных факторов, к тому же данный метод не обладает обобщающими свойствами и определенным субъективизмом, присущим методам, основанным на восприятии человеком самого себя.

Таким образом, полученные в ходе исследования результаты позволяют подтвердить наличие достоверных изменений параметров психологического статуса пациентов после стоматологической реабилитации.

Учитывая этот факт, врачи-стоматологи должны проводить анализ психотипа пациента и его психологического состояния на момент обращения последнего за стоматологической помощью.

Полученные данные позволят спрогнозировать возможные изменения характерологического и эмоционального состояния личности пациента с частичной потерей зубов и его особенности, что позволит оптимизировать непосредственно процесс ортопедического лечения.
 

Статья предоставлена журналом “Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований”

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU,  возможно только при указании АКТИВНОЙ ссылки на источник. При копировании этой статьи указывайте:

Источник: http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_527
 

Adblock
detector